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Kelly2807 發表於 2010-2-14 09:36

健康保險管理辦法1

2006年第8號

  《健康保險管理辦法》已經2006年6月12日中國保險監督管理委員會主席辦公會審議通過,現予公佈,自2006年9月1日起施行。

  主席 吳定富

  二○○六年八月七日 健康保險管理辦法

  第一章 總則

  第一條 為了促進健康保險的發展,規範健康保險的經營行為,保護健康保險活動當事人的合法權益,根據《中華人民共和國保險法》(以下簡稱《保險法》),制定本辦法。

  第二條 本辦法所稱健康保險,是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。

  本辦法所稱疾病保險,是指以保險合同約定的疾病的發生為給付保險金條件的保險。

  本辦法所稱醫療保險,是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件,為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險。

  本辦法所稱失能收入損失保險,是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件,為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險。

  本辦法所稱護理保險,是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發護理需要為給付保險金條件,為被保險人的護理支出提供保障的保險。

  第三條 健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。

  長期健康保險是指,保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續保條款的健康保險。

  短期健康保險是指,保險期間在一年及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險。

  保證續保條款是指,在前一保險期間屆滿後,投保人提出續保申請,保險公司必須按照約定費率和原條款繼續承保的合同約定。

  第四條 醫療保險按照保險金的給付性質分為費用補償型醫療保險和定額給付型醫療保險。

  費用補償型醫療保險是指,根據被保險人實際發生的醫療費用支出,按照約定的標準確定保險金數額的醫療保險。

  定額給付型醫療保險是指,按照約定的數額給付保險金的醫療保險。

  費用補償型醫療保險的給付金額不得超過被保險人實際發生的醫療費用金額。

  第五條 中國保險監督管理委員會(以下簡稱「中國保監會」)依法對保險公司經營健康保險的活動進行監督管理。

  第六條 保險公司開展不承擔保險風險的委託管理服務,不適用本辦法。

  第二章 經營管理

  第七條 依法成立的人壽保險公司、健康保險公司,經中國保監會核定,可以經營健康保險業務。

  前款規定以外的保險公司,經中國保監會核定,可以經營短期健康保險業務。

  第八條 保險公司經營健康保險,應當持續具備下列條件:

  (一)建立健康保險業務單獨核算制度;

  (二)建立健康保險精算制度和風險管理制度;

  (三)建立健康保險核保制度和理賠制度;

  (四)建立健康保險數據管理制度;

  (五)建立功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統;

  (六)配備具有相關專業知識的精算人員、核保人員和核賠人員;

  (七)中國保監會規定的其他條件。

  第九條 保險公司應當對從事健康保險的核保、理賠以及銷售等工作的從業人員進行健康保險專業培訓。

  第十條 保險公司經營費用補償型醫療保險,應當加強與醫療服務機構和健康管理服務機構的合作,加強對醫療服務成本的管理,監督醫療費用支出的合理性和必要性。

  保險公司與醫療服務機構和健康管理服務機構之間的合作,不得損害被保險人的合法權益。

  第十一條 保險公司應當高度重視被保險人的隱私保護,建立健康保險客戶信息管理和保密制度。

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